■ 记者 罗曦

　　2023年1月1日起，乐山市职工医保门诊共济保障机制将正式实施。门诊看病哪些情况医保能报销？报多少？医保个人账户怎么给家人使用？哪种情况下能用？近日，针对参保人关心的问题，乐山市医疗保障局对《乐山市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）相关政策进行了详细解读。

　　问：出台《实施细则》有何意义？

　　答：一是顺应时代发展，改进职工医保保障模式。原来的保障模式是统筹基金和个人账户相结合，这种制度模式是在社会经济发展条件有限的情况下，集中精力解决群众的住院大病问题，同时拿出一部分基金解决门诊小病问题，形成个人缴费节约意识，俗称“统筹基金管大病，个人账户管小病”。然而，随着社会经济的发展，医疗保障水平不断提高，个人账户结余大、共济弱的矛盾问题日益凸显。这次改革就是要“腾笼换鸟”，是制度的转轨，补齐乐山市职工医保门诊费用保障的制度短板，让医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

　　二是着眼问题导向，提高医保基金使用效率。当前，个人账户资金大量沉淀，使用效率不高。这次改革以后，将增加统筹基金并加强门诊共济保障功能，这笔基金可以真正用于患者身上，特别是老年患者和经常患病的人身上，真正用于对医疗服务的支付，支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源利用。通过制度的改革，在不新增缴费的情况下，激活沉淀资金，提升基金使用效率和制度效能，是一项利民的改革举措。

　　三是关注使用体验，优化医疗服务资源配置。原来统筹基金管住院，个人账户管门诊，导致本可以在门诊就医的直接转为住院治疗。现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了。所以过去的制度在住院方面带有一种逆向调节的作用，造成了小病大养，导致职工医保的住院率居高不下，尤其是退休职工普遍慢性病多，要想报销干脆去住院，所以一方面增加了医保基金支出，另一方面增加了医疗资源的浪费，同时基层医疗机构没有足够的资源配置，服务能力不足。《实施细则》的出台，填补了统筹基金不能用于门诊报销的空白，进一步完善了职工医保制度和政策体系。

　　问：《实施细则》中提到的共济保障的“共济”体现在哪里？

　　答：这次改革主要实现了职工医保两个方面的共济：大共济和小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障；小共济就是家庭范围内共济，职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。

　　需要特别说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是个人卡上的余额。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的，不是指统筹共济的大池子。对大池子的统筹基金，仍然是按照权责对等的原则，根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。统筹共济就是说大池子，大池子的范围越大，参加的人越多，保障能力就越强，基金可持续性就越好，这是社会保险最鼓励的。

　　对于统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，还可以支付你的家庭成员，这就是个人账户家庭共济这个小范围的共济。